• podanie glukozy,
• podanie luminalu, czyli uspokajającego leku, który toleruje organizm noworodka.; luminal w małej dawce aktywizuje enzymy wątrobowe, a w efekcie przyspiesza metabolizm bilirubiny.

Jeżeli te sposoby nie pomogą stosuje się nieco poważniejsze. Najskuteczniejszym sposobem jest fototerapia, czyli naświetlanie malucha niebieskimi lub białymi promieniami światła. Światło sprawia, że bilirubina przemienia się w fotoizomer, a ten jest łatwo wydalany z organizmu. W bardzo rzadkich przypadkach fototerapia nie przynosi efektu, wtedy trzeba zastosować transfuzje krwi. Na szczęście większość przypadków żółtaczki leczy się poprzez zastosowanie fototerapii.

W trakcie procesu fototerapii bilirubina wchodzi w trzy reakcje fotochemiczne:

• fotooksydacja,
• izomerycja strukturalna. Pod wpływem tej izomerycji dochodzi do "spolaryzowania konfiguracji przestrzennej bilirubiny". Powstałe w ten sposób izomery są rozpuszczalne w wodzie, co więcej mogą być wydalane wraz z żółcią. W procesie tym powstaje lumirubina,. Jej stężenie wzrasta wraz ze wzrostem natężenia świtała. Lumirubin jest łatwo wydalana przez wątrobę, nerki,
• izomerycja konfiguracyjna. Najważniejszą z tych reakcji jest oczywiście izomerycja, dzięki niej powstaje
  fotoizomer, który łatwiej można wydalić poprzez kał, czy mocz.

Fototerapię stosuje się w związku ze zjawiskiem tzw. hiperbilirubinemii (czyli nadmiaru bilirubiny). Kryteria rozpoznania owej hiperbilirubinemii są stale uaktualniane. Najnowsze zostały opracowane w 2004 przez Amerykańską Akademię Pediatrii. Kryteria te są zależne od:

• wieku noworodka,
• wieku płodowego,
• urodzeniowej masy ciała,
• występowania hemolizy ( w tym przypadku zaleca się stosowanie rozpoczęcia fototerapii bezpośrednio po urodzeniu),
• występowania czynników upośledzających "czynności bariery krew-mózg"(np.posocznica),
• stężenia albumin w osoczu.

Występują też przeciwwskazania do stosowania tej metody leczenia. Należą do nich:

• przewaga bilirubiny sprzężonej. Jeżeli stężenie bilirubiny sprzężonej jest większe niż 34 mmol/l (2mg/dl), oraz w przypadku, gdy stanowi ona, co najmniej 20% bilirubiny całkowitej, może spowodować wystąpienie tzw. "zespołu brązowego dziecka",
• porfiria lub stosowanie leków- protoporfiryn.

W celu prawidłowego wykonania foterapii, niezbędny jest odpowiedni sprzęt, czyli:

• Odpowiednie rodzaje lamp, w zależności od rodzaju światła:
  - świetlówki. Świetlówki standardowe są o świetle niebieskim(420-560nm), białym(400-600), dziennym(400-650nm),zielonym (500-600nm). Najskuteczniejsze są świetlówki fioletowe. Stosuje się je w połączeniu za świetlówkami o świetle białym lub dziennym, w celu zmniejszenia zbytniego natężenia światła. Światło zielone dociera do głębszych warstw skóry, ale jest mniej skuteczne od fioletowego,
  - żarówki halogenowe. Cechą charakterystyczną żarówek halogenowych jest ich intensywność. Niestety najczęściej stosuje się je tylko w połączeniu z lampą standardową lub ze świetlówkami. Przyczyną tego jest fakt, iż stosowanie tego typu żarówek jest przedsięwzięciem dość kosztownym.

• Przyrządy służące do zabezpieczenia oczu noworodka:
  - specjalne okulary. Okulary muszą szczelnie przylegać do skóry dziecka. Z wyglądu przypominają nieco gogle.
  - opaski do fototerapii. Opaski te powinny być miękkie, żeby nie naruszyły delikatnej skóry dziecka. Powinny także łatwo utrzymywać się na główce dziecka. Opaski te są również nieprzezroczyste.

• Fotoradiometr.
  Fotoradiometr to przyrząd służący do mierzenia napromieniowania powierzchni skóry. Fotoradiometr jest o tyle ważny, gdyż często zdarz się, że fototerapia bywa nieskuteczna właśnie poprzez złe napromieniowanie. Najczęstszą przyczyną niepowodzeń są za małe dawki naświetlania, zużyte świetlówki.

• Zasłony.
  Zasłony powinny być przezroczyste (najbardziej efektywne są żółte lub bursztynowe, ciemne pochłaniają światło). Zasłony te stanowią ochronę przed światłem dla personelu szpitala.

Z pewnością wiele matek, których dzieci będą naświetlane jest zaniepokojonych. Nie należy się martwic "na zapas", ale żeby lepiej poznać przyczynę niepotrzebnych "czarnych myśli", obaw, przedstawię przebieg fototerapii. Pierwszą z czynności, jaką stosuje się podczas zabiegu to ułożenie noworodka w inkubatorze zamkniętym lub otwartym. Trzeba pamiętać, że w przypadku inkubatora zamkniętego ściany winny być przejrzyste. W przeciwnym razie promienie mogą nie być tak skuteczne. Następnie należy zabezpieczyć oczy dziecka (przy pomocy specjalnych okularów), oraz w miarę możliwości odsłonić jak największą część ciała. Dodatkowo chłopcom zakrywa się jądra. Trzeba zabezpieczyć też ciało dziecka przed poparzeniem tzn. konieczne jest wyeliminowanie wszelkich plastikowych elementów, jak np. taśmy pieluch. Elementy te pod wpływem nagrzania mogą stać się przyczyną poparzeń. Potem dziecko należy umyć, oczywiście nie stosuje się kremów, maści, gdyż mogą stanowić przyczynę podrażnienia ciała podczas naświetlania. To już prawie wszystkie czynności przygotowawcze. Przed dokonaniem właściwej części zabiegu personel powinien upewnić się, czy przezroczysta ochronka świetlówki założona jest prawidłowo. Jest to ważne z dwóch względów. Po pierwsze zabezpiecza dziecko przed ewentualnym pęknięciem świetlówki, a po drugie zmniejsza działanie promieni ultrafioletowych. Lampa powinna być umieszczona w odpowiedniej odległości. Odległość standardowa to 40-50cm, ale można ją modyfikować w zależności od mocy urządzenia i typu stosowanego światła.

Fototerapia jest prowadzona w sposób ciągły. W trakcie stosowania terapii personel powinien:

• regularnie tj., co 2-3 godz. zmieniać pozycję dziecka,
• sprawdzać, czy opaska chroniąca oczy jest dobrze założona, a co 4 godz. zdejmować ją w celu przemycia oczek roztworem NaCl,
• monitorować nawodnienie dziecka, gdyż w trakcie zabiegu może zaistnieć konieczność podania płynu. Szczególnie na utratę wody z organizmu narażone są dzieci o małej masie urodzeniowej, oraz tzw. "wcześniaki",
• kontrolować temperaturę ciała dziecka,
• notować w dokumentacji czas prowadzenia terapii.

W przypadkach indywidualnych, gdzie zalecana jest dodatkowa intensyfikacja naświetlania personel dodatkowo powinien:

• zmniejszyć odległość lampy od dziecka,
• dodać drugie źródło światła,
• całkowicie rozebrać niemowlę,
• okryć inkubator białym materacem, na skutek czego światło jest odbijane i zwiększa skuteczność leczenie,
• wymienić świetlówki lampie do fototerapii.

Po zakończeniu personel sprawdza dawkę światła wytwarzanego( za pomocą fotoradiometru).Wymienia zużyte świetlówki (świetlówek nie wymienia się po każdym zabiegu, średnio należy je zmieniać mniej więcej po 2000 godz. użycia).
Przy nieumiejętnym stosowaniu tego zabiegu mogą wystąpić działania niepożądane, dlatego personel stosuje wzmożoną ostrożność.

Oto przykładowe działania niepożądane, oraz sposoby na uniknięcie ich:

• podrażnienia skóry. W celu zapobieżeniu temu należy: często zmieniać pozycję dziecka,
  ograniczyć stosowanie maści, kremów,
• odwodnienie. Należy regularnie:monitorować poziom płynów, zwiększyć ich podaż,
• gorączka. W celu niedopuszczenia do nadmiernej gorączki należy: ochronić czujniki temperatury przed dostępem światła, umieścić lampę do fototerapii, w odpowiedniej odległości,
• "zespół brązowego dziecka". W celu zapobieżenia temu należy: oznaczyć stężenie bilirubiny i zakończyć zabieg,
• niekorzystne działania leków. Niektóre leki (np. amfotercyna, witaminy rozpuszczalne w tłuszczach) pod wpływem światła ulegają przemianie. W tym celu należy chronić strzykawki, dreny do kroplówek przed światłem,
• nieprawidłowy wynik badań. W tym celu należy w trakcie pobierania krwi do badania stężenia bilirubiny wyłączyć lampę do fototerapii,
• niekorzystny wpływ światła na personel medyczny. Długotrwały kontakt światła powoduje m.in.: ból głowy, nudności. W celu zapobieżenie temu działaniu stosuje się specjalne przezroczyste zasłonki.

Nie do końca znany jest wpływ fototerapii na dziecko. Przeprowadzone w 1972 badanie przez Sissona i współpracowników, które polegało na naświetlanie siatkówki oka świń światłem niebieskim wykazało uszkodzenie siatkówki. Wykazano również, że światło zapobiega obkurczaniu się przewodu tętniczego, co może się przyczynić do powstania przetrwałego przewodu tętniczego. Są to skutki uboczne, jednak nie są one potwierdzone, występują rzadko. Personel medyczny zachowuje wielką ostrożność, więc praktycznie działania niepożądane przytrafiają się sporadycznie. Dzisiaj metoda ta jest uznawana za najbardziej skuteczną i szanowaną przez szerokie kręgi specjalistów.
        Na koniec chcieliśmy poruszyć jeszcze rys historyczny fototerapii. Jest stosowana od 1958 r (w leczeniu zaburzeń hiperbilirubinemii u niemowląt). Pionierem fototerapii jest Cremer, który napisał, że "ekspozycja noworodków z żółtaczką na światło słoneczne, powoduje zmniejszenie natężenia żółtaczki". Cremer stwierdził również, że bilirubina w roztworze jest barwnikiem żółtym tzn., że absorbuje padające światło niebieskie (szczególnie o długości fali 400-490nm). Działanie takie jest wynikiem przejścia bilirubiny w postać spolaryzowaną, łatwo wydalaną z organizmu.
        Niestety pewnych przypadkach fototerapia nie pomaga. Poziom bilirubiny stale rośnie. Niezbędna jest wtedy tzw. transfuzja wymienna, czyli natychmiastowe przetoczenie krwi. Po kilku dniach tego zabiegu dziecko regeneruje się.


© Urwis.pl